トレーサビリティ

食品のそれじゃなくて。

 

実は年末に超特大のミスをしてしまいました。それまで小さいミスをいくつかしたことはあっても、周囲に影響が出るようなミスはしたことがなくて、実はこれが入社して初めてやらかした失敗でした。

 

その時の資料とかを見ると、穴があったら入りたいレベルなのですが、ここから学ばないとただの阿呆なので、備忘的に。

 

● その失敗は、どのような意思決定のもとになされたか

 

意思決定なんて意識の高い()言葉を使いましたが、要は「どんなことを考えた結果、どこで間違えたのか」、「誤った選択をするに至った判断の根拠は何か」ということです。

 

何も考えていないから/うっかりしていて間違えた、でやめるのではなく、そこで「何も考えない」という選択をしたのはどういう理由か考えてみる。もしかすると時間がなくてスルーしてしまったのかもしれないし、その問題の重要性を理解出来ていなかったのが原因かもしれない。

 

そうやっていちいち自分の考えをたどってみると、「ここか…」というターニングポイントに行き着きます。行き着きました。

 

ところで、この件は昨年末という大変にタイムリーな時期に起きた問題であって、こうやってちょっと考えるだけで何も見なくても思い出せるのですが(そもそも自分のことだし)、例えば、

 

・ 当時の関係者が既に誰もいない

・ 当時の意思決定に関するドキュメントが全く残っていない

 

トラブルのフォローをする場合はどうでしょうか。

断片的な情報を整理して、統合して、それだけでかなりの時間がかかります。

 

(本日はここまで)